第六章 病例对照研究
第一节 病例对照研究的基本原理
一、病例对照研究的基本原理和特点
病例对照研究(case-control study)为选择一组患所研究疾病的病人与一组无此病的对照，调查其发病前对某个(些)因素的暴露状况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，以研究该疾病与这个(些)因素的关系。
二、病例对照研究的特点
1、在疾病发生后进行，研究开始时已有一批可供选择的病例；
2、研究对象按发病与否分成病例组与对照组；
3、被研究因素的暴露状况是通过回顾获得；
4、若按因果关系进行分析，结果已发生，由果推因。
第二节 病例对照研究的实施
二、病例对照研究的实施步骤
1、提出假设 根据以往疾病分布的记录或现况调查的结果，结合文献复习，提出该疾病的病因假设。
2、制定研究计划 主要考虑下述几方面：选择病例与对照比较的方法；病例与对照的来源和选择方法及病例的诊断方法；样本大小的估计；根据病因假设与研究所具备的条件，确定调查因素的种类、数量级及其检测方法，并考虑调查因素中的混杂因素；设计调查表；整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施；调查的实施与期中分析；资料整理与分析的方法；所需费用的概算；人员分工与需要的协作单位。
3、培训调查员与预调查
4、实施调查
5、资料的整理与分析
6、提出研究报告
三、病例与对照的选择方法
病例与对照选择的基本原则有两个：一为代表性；二为可比性。 理论上，一项病例对照研究应将某一人群(即靶人群)的所有患有所研究疾病的病例都纳入病例组，而其他未患有该病的则为对照组。但实际上常常是这些病例与对照的抽样样本。根据研究目的去选择病例组，根据病例组确定源人群，根据源人群选择对照，对照应当代表产生病例的源人群，并且要在非研究因素(如：性别、年龄等)方面与所选的病例组一致，这样所得出的结果差异才会不受这些非研究因素的影响。 一定要选择明确的、恰当的、大家公认的病例定义。否则由于病例组中患病的病例未纳入(即诊断标准的敏感性不够)或混入了大量的非研究疾病的病例(即诊断标准的特异性不够)，导致错分偏倚，不但无法查明病因，有时还会导致错误的结论。选择合适的诊断试验的方法要与第十二章“筛检与诊断试验”的学习有机地联系起来。
四、对照与病例比较的方法
1、成组比较法(group comparison)： 按与病例组可比的原则以及样本的大小，选择一定数量的对照。对照与病例的数量不需呈严格的比例关系，但对照的数量应多于病例。此方法较匹配法容易，且丧失的信息少，但方法本身不能控制混杂因素，应在统计分析中予以弥补。
2、匹配法： 匹配可分为频数匹配(又称成组匹配)与个体匹配，在此指个体匹配：每个病例选择一个或几个对照，使病例与对照配成对(pair)，使对照在某些因素或特征(如年龄、性别等)方面与其相配的病例相同或基本相同。这些因素或特征称之为匹配因素(matchingfactor)或匹配变量(matching variable)。匹配可提高病例组与对照组的可比性，并能控制某些混杂因素。
五、使用匹配法时应注意的事项
1、当制定研究计划时，应根据研究目的与需要控制的混杂因素的种类，慎重选择匹配因素；
2、作为匹配因素，在病例组与对照组间的分布是均衡的，因此在分析结果时，将无法了解这个(些)因素与疾病之间的关系，因此被研究的因素即可疑病因，不能作为匹配因素；
3、每对病例与对照的比例，一般为1：l，也可以1：2，甚至1：3或l：4，罕见病的病例很难收集，对照的比例可以高一些，但不超过1：4，对照多了不易寻找，且统计效率增加非常少；
4、匹配的因素多，可比性强，控制的混杂因素也多。然而，匹配的因素过多有两个弊病：其一，这种对照不易找；其二，易发生“匹配过度”(over-matching)，使某些间接联系的因素列入匹配，造成病例组与对照组之间的暴露率差异虚假地变小或消失，结果出现假阴性。
六、均衡性检验的目的与意义
均衡性检验是检验病例组与对照组除研究因素以外的其他主要特征方面有否可比。因为只有两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率的差异与发病有关。
均衡性检验时，应将两组的这些特征逐一加以比较，必要时做显著性检验。
七、病例对照研究中常见的偏倚及控制
1、选择偏倚： 由于选择的研究对象不能代表总体人群而产生。最常见的选择偏倚是伯格森偏倚(Berkson's
bias)，又称入院率偏倚。
控制选择偏倚的方法，主要是合理地选择病例与对照。若不能从整个总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例，则应尽可能地从各类医院中选取病例，从多科室多病种选择对照。
2、信息偏倚： 主要有回忆偏倚，其是病例对照研究的主要弱点，很难避免。但某些方法可在一定程度上检验回忆偏倚的大小。例如对同一个被调查者可前后多次询问，或者由不同的调查员询问，然后比较其结果。
3、混杂偏倚： 病例对照研究常遇到很多混杂因素，其可能掩盖或夸大研究因素与疾病之间的联系，从而使两者间的真正联系被错误的估计。控制的方法有三种：①用匹配法进行研究，将混杂因素作为匹配因素；②分析时，用分层分析法，按混杂因素进行分层；③进行多因素分析。
第三节 病例对照研究的优缺点
病例对照研究的优缺点
1、优点： 病例对照研究所需样本量小，病例易获取，因此工作量相对小，所需人力、物力 较少，易于进行，出结果快；可以同时对一种疾病的多种病因进行研究；适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病进行研究；在某些情况下，还可以对治疗措施的疗效与副作用作出初步的评价。
2、缺点： 易出现回忆偏倚；外部变量的控制可能不完全，混杂因素不好控制；选择对象时易出现选择性偏倚；暴露与疾病的时间先后难以判断；没有办法确定暴露组与非暴露组疾病的发病率；不适于研究人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量。此外，不能计算暴露与无暴露人群的发病率，只能计算OR。